В Твери в ближайшем будущем откроется Центр амбулаторной онкологической помощи, который уже оснащен бронхоскопом, колоноскопом, гастроскопом, уретроцистоскопом, дерматоскопом, УЗИ, маммографом и другим необходимым оборудованием. А, самое главное, в центре есть команда специалистов, которая с нетерпением ждет старта.
Ковид сегодня главный ньюсмейкер, но одной из основных проблем человеческого здоровья и жизни по-прежнему остается онкология. И разговор о проблемах онкологических заболеваний идет долгий, но необходимый.
Сегодня журналист Руслан Дзкуя задает вопросы о важном известному онкологу Константину Борисову. Он заведующий отделением онкологии клиники К + 31 (Москва), кандидат медицинских наук. Константин Евгеньевич считает, что методы современной химиотерапии и иммунотерапии дают онкологическим больным все больше шансов на выздоровление. Тем более, что отечественные специалисты в курсе последних достижений науки.
Константин Борисов закончил лечебный факультет Самарского государственного медицинского университета и там же ординатуру. Закончил курсы повышения квалификации в С.-Петербургской медицинской академии постдипломного образования, в Самарском государственном медицинском университете, Первом московском государственном медицинском университете им. И.Сеченова. Проходил стажировку в Медицинском центре университета Питтсбурга (2016 г.).
- Константин Евгеньевич, вы, насколько я знаю, достаточно рано определились со своей врачебной специализацией. Чем привлекла вас онкология? Может, были какие-то предпосылки, допустим, некое событие в вашей жизни?
-Нет, ничего такого не было. В СССР онкология считалась хирургической специальностью, а меня всегда больше привлекала терапия. Но ещ¸ в годы учебы я заинтересовался гематологией, то есть той областью медицины, которая занимается болезнями крови, в том числе злокачественными опухолями. Уже в ординатуре я начал специализироваться на химиотерапии, и на втором году ординатуры мне предложили поработать в онкологическом диспансере.
-Значит, все-таки было какое-то стечение обстоятельств?
-Скорее, определенная логика. Во-первых, я не случайно оказался в диспансере. Меня пригласили, потому что я занимался гематологией, химиотерапией. Кроме того, я же мог поработать и через год уйти в другую область медицины. Но мне понравилось.
- Что именно?
Прежде всего, разнообразие. Множество вариантов, постоянно надо думать, анализировать. Мне это сразу показалось интересным. В общем, мой выбор был целенаправленным. Я – химиотерапевт, то, что на западе называется клинический онколог.
- А есть какое-то отличие от нашей классификации?
- Там считается, что любой хирург должен уметь оперировать онкологию. А вот онколог – это именно химиотерапевт. Так что я онколог в западном понимании.
- Как раз о химиотерапии я и хотел задать вам следующий вопрос. Еще сравнительно недавно предложение начать химиотерапию воспринималось как сообщение о безнадежности положения. Но вот сейчас специалисты говорят, что будущее именно за химиотерапией и иммунотерапией, а не за хирургией. Когда же произошла эта перемена? И с чем она связана?
- По сути, верно, однако тут все же есть некоторое преувеличение. Я начинал работать в 90-е годы и, да, химиотерапевт зачастую ассоциировался с чем-то тяж¸лым, может быть, даже безнадежным. Но справедливости ради скажем, что химиотерапия проводилась тогда не только обреченным пациентам. Видите ли, в ту пору была хуже диагностика, рак часто определяли уже на 4-й стадии, и основная задача действительно была просто продлить жизнь, насколько возможно. Об излечении речи не шло. Кроме того, химиотерапия ассоциировалась с побочными эффектами, например, с тошнотой.
- Кстати, я читал одно ваше интервью, где вы говорите, что если у больного после химиотерапии рвота, значит, доктор не решил проблему…
- Так и есть. Сейчас разработаны такие мощные противорвотные препараты, что никого тошнить не должно. Тошнит – значит, доктор назначил мало или не те препараты. Это раньше не было ничего, кроме церукала, а сейчас выбор есть, так что тут вопрос знаний и квалификации.
- Значит, можно сказать, что функция химиотерапии претерпела значительные изменения?
- Безусловно. Мы сейчас активно используем профилактическую химиотерапию, особенно при ранних стадиях, 2-3-ей. Она показала хорошие результаты по уменьшению риска рецидива. И переносится гораздо легче, и есть много препаратов, чтобы бороться с побочными эффектами. Раньше не было лекарственных средств, которые могли бы стимулировать лейкоциты, и бывали ситуации, когда мы теряли пациента, потому что присоединялась инфекция, иммунная система не справлялась, и человек погибал. Сейчас есть стимуляторы, которыми, как мы говорим, можно прикрыться и пройти химиотерапию, не опасаясь осложнений.
- Раньше говорили, что если рак взял человека, то он его уже не отпустит, рано или поздно вернется…
- Лет двадцать назад считали именно так. Но сейчас, с развитием иммунотерапии, стало ясно, что даже метастазы не приговор. По 8 лет теперь живут. Конечно, при большинстве метастатических опухолей 4-й стадии онкология неизлечима. Но с 1-2-ой стадией по большей части выздоравливают, особенно при раке молочной железы. В конце 90-х в одном исследовании по лечению раковых опухолей была приведена такая удручающая статистика: если женщина заболевает раком молочной железы до 35 лет, то вероятность ее смерти от этого заболевания – 96%.
- Сейчас ситуация изменилась?
- Безусловно. Иммунотерапия стала намного более эффективна, и большая часть женщин выздоравливает. Я подчеркиваю, выздоравливает. Для чего нужна химиотерапия? Чтобы убить опухолевые клетки, которые могут остаться после хирургической операции. Даже маленькая опухоль, меньше 1 см, может давать микрометастазы. Сами по себе циркулирующие опухолевые клетки – это нормальное явление. Большая их часть погибает в кровотоке, но некоторые могут уцелеть, прижиться и дать рост через несколько лет. Вот с ними надо бороться.
- В каком направлении идет развитие медицины?
- Если коротко сформулировать, скажу так: ищут мишени на клетках. Раньше химиотерапия просто убивала. Дали яд, быстро делящиеся опухолевые клетки быстро погибли. Правда, и организм тоже страдал при этом…
- Потому что, насколько я понимаю, удар наносился по сектору…
- И поэтому начали искать специфические рецепторы на пораженных клетках, специфические черты, которые их отличают. Задача – создать такие лекарства, которые поражали бы только эти клетки. Это называется таргетная терапия. Уже сейчас таких таргетных препаратов огромное количество, и каждый год появляются новые.
- Если так можно сказать, препарат сам ищет объект воздействия…
-У раковых клеток свои, специфические рецепторы, лекарство их распознает и к ним цепляется… Так что основное направление – выискивать мишень и создавать для нее специальное лекарство.
-Будущее, как говорят специалисты, за иммунотерапией…
- Иммунотерапия родилась недавно, в 2013 году, и развивается очень активно. С появлением иммунотерапии тезис, что метастатический рак неизлечим, подвергается серьезному сомнению. При меланоме раньше жили год, сейчас точной цифры нет, потому что лекарства, еще раз скажу, появились только 8 лет назад, и больные еще живы. Может быть, они и все двадцать лет проживут?
- Простите за такой вопрос, а в чем разница между химиотерапией и иммунотерапией?
- Химиотерапия просто убивает. Дали яд, он повредил хромосомы – клетка погибла. Иммунотерапия действует более хитро. Почему вообще опухоль существует? Она же чужеродна, а организм должен все чужеродное уничтожать. Этого не происходит, потому что опухоль выделяет специфические вещества, которые делают ее невидимой для иммунных клеток. Они не распознают опухоль как нечто чужеродное. Иммунотерапия разблокирует рецепторы раковых клеток, и опухоль становится видимой. Организм распознает ее как чужеродную и уничтожает…
- Скажите, а каково сочетание в вашей работе озарения и расчета?
- Все должно строиться на доказательной медицине. И я убежден, что это правильный путь. Так и должно быть! На западе врача, который полагается на «озарение» выгнали бы из Ассоциации врачей. В США все еще более жестко, вы знаете, какая там судебная система. Нет такого понятия – «озарение врача»! Все строится на огромной доказательной базе. Вот есть те, кто получали препарат и жили долго. Значит, препарат, возможно, эффективен. Есть те, кто препарат не получали и все равно жили. Значит, он неэффективен.
- Но есть ситуации, когда существует несколько схем лечения…
- Эти схемы тоже строятся на мощнейшей доказательной базе. Какая схема подойдет лучше – вот тут, конечно, включается опыт. Но именно опыт, практика, наработанная годами, а не озарение.
- Похоже, я напрасно задал вопрос?
- Нет, вопрос хороший, он дал мне возможность высказать очень важные для меня мысли. Если есть знания, есть практика, есть дисциплина, требующая неукоснительно следовать проверенным методикам – значит, есть врач.
- Разработаны великолепные аппараты для лучевой терапии, сделаны прекрасные диагностические приборы, есть точные маркеры. Какое оборудование ждете вы?
- Нам, в первую очередь, нужны препараты. Это – самое главное.
- Но препараты стоят безумных денег…
- Да, к сожалению, курс лечения стоит порой десятки тысяч долларов, и это неподъемные суммы для многих.
- Почему же так дорого?
- Основная причина в том, что разработки стоят огромных средств. Фармакологические компании вкладывают деньги и должны их как-то вернуть, иначе невозможны дальнейшие исследования. Вывод одного препарата на рынок – это порядка 2 млрд евро. Из сотни вариантов до клинических исследований доходят максимум 10. Огромное количество препаратов, которые кажутся бесперспективными, потом выбывают. Первая-вторая фаза – успешно, а на третьей фазе, где уже берутся сотни человек, где проводятся так называемые плацебо контролируемые и двойные слепые клинические исследования, там все как раз может и закончиться.
- Скажите, а вам в работе техника нужна?
- Мне – минимально. Помпы, механизмы дозированной подачи, но все это есть, и хорошего качества. Вот для диагностики оборудование имеет ключевое значение, а именно диагностика определяет работу химиотерапевта. Стадия заболевания, морфологический вид опухоли – вот что самое важное. Стадию мы определяем с помощью КТ, МРТ, колоноскопии. Чтобы определить морфологический тип – нужна лаборатория, современная, оснащенная лучшим оборудованием. Чем лучше оборудование, тем качественнее диагностика, соответственно, тем лучше лечение.
- Как бы вы оценили, в каком состоянии находится российская онкология?
- Онкология неотделима от государства. Если есть проблемы у государства, как их может не быть в медицинской сфере? Врачи, специалисты у нас нормальные, оборудованием пользоваться умеют, все, что нужно, закупается. Любая информация сейчас доступна. Хорошую работу ведет профессиональное сообщество, я хотел бы сказать об этом особо.
- Что вы имеете в виду?
- Например, у нас есть такие сильные организации, как Российское общество клинической онкологии, Ассоциация онкологов. Они играют большую роль в улучшении качества медицинской помощи. Во многом благодаря им стало гораздо лучше с соблюдением стандартов. Раньше, бывало, могли лечить «по методу кафедры», сейчас этого стало значительно меньше. Когда я стажировался в США, я сначала поразился объему канцеляризма. У тебя есть протокол лечения, которому ты должен следовать. Если ты допустил отклонение, представь докладную, почему ты это сделал. Если не подал докладную, через день напиши еще одну – почему не дал объяснений. Но очень быстро я понял, что при таком подходе риск минимален. Врач заводит всю необходимую информацию о больном и его болезни в компьютер, и специальная программа выдает ему рекомендации по лечению. Сама программа обновляется раз в три месяца. По-моему, очень правильный подход.
- Вы говорите, что мы этот опыт активно перенимаем. Тогда в чем отстаем?
- Во-первых, еще встречается самодеятельность. (Не путайте с самостоятельностью). Во-вторых, у нас плохо с сервисной стороной. Есть врачи, есть оборудование, теперь нужно научиться создавать максимально комфортные условия больному, чтобы он справился с болезнью, вернулся к обычной жизни.
- И последний вопрос, доктор: достаточно ли у нас клиник?
- Даже в тех, что есть, необходимо рационально организовать работу. Надо правильно закупать технику, то есть именно ту, что нужна. А то, бывает, закупили оборудование, освоили бюджетные средства, а оно простаивает. Оснащение диагностического или лечебного центра - процесс сложный, требующий профессионализма. Нужны ли новые центры? По диагностике ситуация постепенно выправляется, и это очень хорошо. Я уже говорил, что для меня, химиотерапевта, имеет огромное значение качественная диагностика, я могу только приветствовать появление техники нового поколения, более точной, дающей возможность подобрать оптимальную схему лечения. И особенно радует, что современные диагностические центры появляются в регионах. Это неправильно, когда по любому поводу люди вынуждены ехать в столицу, диагностировать уж точно нужно на месте. Что касается лучевой терапии – вот тут ситуация не так хороша. Линейных ускорителей на душу населения у нас в 2 раза меньше, чем требуется, а если сравнивать с США, то в пять раз. Так что поле деятельности впереди огромное…
